Najczęstsze pytania

Najwięcej przepuklin występuje w okolicy pachwiny. Są to przepukliny pachwinowe i udowe. Drugą częstą lokalizacją jest okolica pępka, gdzie spotyka się przepukliny pępkowe i okołopępkowe. Przepuklina może też powstać w miejscu dawnej operacji brzusznej, w obrębie blizny. Nazywamy ją przepukliną pooperacyjną. Rzadziej występują przepukliny kresy białej, lędźwiowe, kroczowe i zasłonowe.

• Przepuklina odprowadzalna – Pacjent lub lekarz może wprowadzić zawartość worka z powrotem do jamy brzusznej.
• Przepuklina nieodprowadzalna – zawartości worka nie da się cofnąć. Dzieje się tak, gdy jest jej zbyt dużo w stosunku do wrót przepukliny. Przy długim przebiegu choroby jelito może też zrosnąć się z wnętrzem worka.

Przepuklina nieodprowadzalna nie zagraża życiu, w odróżnieniu od uwięźniętej. Powoduje jednak dyskomfort. Deformacji powłok brzusznych nie można usunąć bez zabiegu operacyjnego.

Tak, jeśli dojdzie do uwięźnięcia. Brzegi otworu w powłokach brzusznych (wrota przepukliny) uciskają wtedy zawartość worka, np. jelito. Przedłużający się ucisk przerywa pasaż treści jelitowej i daje objawy niedrożności. Z czasem pogarsza się też ukrwienie jelita, co prowadzi do jego martwicy. Uwięźnięta przepuklina, która nie zostanie zoperowana w odpowiednim czasie, bezpośrednio zagraża życiu.

Objawy pojawiają się gwałtownie. Dzielimy je na:

• miejscowe – bolesne uwypuklenie w typowym miejscu przepukliny. Przy długim uwięźnięciu skóra może się zaczerwienić.
• ogólne – wymioty, silne bóle brzucha o charakterze falowym, później wzdęcie brzucha i przyspieszone tętno. Są to objawy niedrożności jelita.

U dorosłych przepuklina brzuszna jest chorobą chirurgiczną. Metody zachowawcze jej nie usuwają. Nieoperowana przepuklina z czasem się powiększa, nasilają się dolegliwości i rośnie ryzyko powikłań. Zakres specjalizacji opisuje strona Chirurgia ogólna.

To bardzo duża przepuklina pachwinowa, a dokładnie pachwinowa skośna. Jej operacja jest nieco dłuższa i trudniejsza niż typowy zabieg z powodu przepukliny pachwinowej.

Przepuklinę mosznową można pomylić z guzem lub wodniakiem jądra. Zmiany w skórze, tkance podskórnej czy mięśniach powłok brzusznych też bywają do niej podobne. Należą do nich:

• ropnie,
• guzki łagodne (tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki),
• guzki złośliwe (rzadko).

W pachwinie podobne objawy może dawać żylak żyły odpiszczelowej.

Rozpoznanie powinien postawić chirurg. Ocenia on także wskazania do operacji i jej pilność. Informacje o lekarzach znajdują się w zakładce Specjaliści.

Operacja obejmuje kilka etapów:

1. Chirurg otwiera kanał pachwinowy, w którym leży przepuklina.
2. Preparuje worek przepuklinowy.
3. Odprowadza jego zawartość do jamy brzusznej. Worek może pozostać zamknięty lub zostać wycięty.
4. Wykonuje plastykę kanału pachwinowego, czyli wzmacnia ścianę brzucha.

U dorosłych wzmocnienie wykonuje się obecnie zwykle za pomocą siatki wszywanej w kanał pachwinowy.

Najczęściej używa się siatek niewchłanialnych z polipropylenu lub polietylenu. Po wszczepieniu siatka szybko pokrywa się tkanką włóknistą, która dodatkowo wzmacnia okolicę. Dostępne siatki różnią się grubością, gramaturą, giętkością i wyglądem.

Istnieją też siatki mocowane bez szwów. Mają drobne haczyki, które trwale zaczepiają się w tkankach. Wybór siatki zależy od operatora i możliwości oddziału, w którym wykonuje się zabieg.

Nawroty są możliwe. Po operacjach z użyciem siatki występują zwykle w 1–2% przypadków. Dawniej, gdy siatek nie stosowano, nawroty dotyczyły ponad 10% operowanych. U osób po 70.–80. roku życia mogły sięgać nawet 50%.

Podczas zabiegu do jamy brzusznej wprowadza się laparoskop i narzędzia, podobnie jak w laparoskopowym usuwaniu pęcherzyka żółciowego. Operacja obejmuje trzy etapy:

1. wprowadzenie laparoskopu i narzędzi do jamy brzusznej;
2. preparowanie worka przepuklinowego od strony jamy brzusznej;
3. wzmocnienie ściany brzucha siatką mocowaną w okolicy pachwiny.

Zabieg wymaga znieczulenia ogólnego. Odsetek nawrotów jest zbliżony do operacji tradycyjnej z siatką (1–2%).

Operacja laparoskopowa trwa przeciętnie dłużej i jest trudniejsza technicznie. Poradzenie sobie z powikłaniami śródoperacyjnymi również bywa trudniejsze. Dlatego na świecie częściej wykonuje się operacje tradycyjne z siatką.

Uznane wskazania do techniki laparoskopowej to nawrót przepukliny oraz współistnienie przepukliny pachwinowej i udowej po tej samej stronie. W tych sytuacjach możliwa jest także operacja tradycyjna. Orientacyjne ceny konsultacji i zabiegów zawiera cennik chirurgii ogólnej.

Zasada jest podobna jak w innych operacjach przepuklin. Chirurg preparuje worek, otwiera go i sprawdza, jakie narządy się w nim znajdują. Następnie odprowadza je do jamy brzusznej. Dalszy przebieg zależy od wielkości ubytku w powłokach:

• małe przepukliny – ubytek można zamknąć, zbliżając brzegi otworu szwami;
• większe przepukliny – to większość przepuklin pooperacyjnych. Zeszycie wzmacnia się niewchłanialną siatką, mocowaną w różnych warstwach ściany brzucha;
• przepukliny olbrzymie – nie da się w nich zbliżyć brzegów otworu. Wymagają wytrzymałych implantów, czyli siatek lub implantów biologicznych. Materiał nie może przyrastać do pętli jelitowych, dlatego typowe siatki polipropylenowe i polietylenowe się nie nadają.

Kilkakrotnie częściej na kamicę pęcherzyka żółciowego chorują kobiety niż mężczyźni. Częściej osoby z nadwagą lub otyłe, częściej po 40. roku życia, wśród kobiet zdecydowanie częściej wieloródki. Jednak kamica pęcherzyka może również pojawić się zarówno u nastolatków jak i bardzo wiekowych osób, osób szczupłych i kobiet, które do tej pory nie rodziły.

W objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego obserwujemy bóle brzucha, zwykle po spożyciu posiłku, najczęściej zlokalizowane pod prawym łukiem żebrowym, o różnym nasileniu. Bardzo silne bóle przybierają postać kolki wątrobowej, czyli intensywnego ściskającego bólu, któremu mogą towarzyszyć wymioty i pobudzenie ruchowe. Bóle mogą promieniować do pleców, zwłaszcza do prawej łopatki.

Jeśli dojdzie do dłuższego zalegania żółci w pęcherzyku, wynikającego z zablokowania jej odpływu przez kamienie, żółć ta może ulec zakażeniu. Zmiany te mogą przenieść się na ścianę pęcherzyka, dając objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W takich przypadkach objawy bólowe przypominają typowe objawy towarzyszące kolce, ale towarzyszy im wzrost temperatury do ok. 38 stopni C.

Jeśli żółć z pęcherzyka ulegnie masywnemu zakażeniu zamieniając się w ropę, mówimy o ropniaku pęcherzyka żółciowego. Obserwowany wzrost temperatury może sięgać wówczas nawet 40 stopni. Jeśli mniejsze kamienie żółciowe przedostaną się z pęcherzyka żółciowego do dróg żółciowych, mogą być przyczyną żółtaczki mechanicznej. Ponieważ kamienie te zazwyczaj utykają w miejscu ujścia przewodu żółciowego do dwunastnicy, mogą spowodować również zapalenie trzustki, ponieważ w 95% przewód trzustkowy ma wspólne ujście do dwunastnicy z przewodem żółciowym.

W innych przypadkach zalegający w pęcherzyku duży kamień może spowodować powstanie odleżyny w ścianie pęcherzyka i jego przedziurawienie, co z kolei może skutkować powstaniem ropnia okołopęcherzykowego lub żółciowym zapaleniem otrzewnej.

Jeśli w takich przypadkach do pęcherzyka w wyniku przewlekłego stanu zapalnego przyrośnie dwunastnica, kamień może przebić się do dwunastnicy. Przechodzi wówczas zazwyczaj przez całe jelito cienkie utykając ostatecznie w ujściu jelita cienkiego do grubego i wywołując objawy niedrożności przewodu pokarmowego.

Jak widać, jest wiele powodów, dla których należałoby uznać, że objawowa kamica pęcherzyka powinna być operowana.

Nie każda kamica pęcherzyka żółciowego daje objawy kliniczne. Całkiem duża część chorych nie skarży się na żadne dolegliwości bólowe. Mówimy wówczas o bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. W takiej bezobjawowej kamicy pęcherzyka, kamień lub kamienie swobodnie balotują (pływają) w żółci, nie stanowiąc przeszkody w opróżnianiu się pęcherzyka z żółci po spożyciu pokarmu.

Najprostszą, nie stanowiącą żadnego obciążenia dla chorego metodą diagnostyczną jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (usg).

Operacja pęcherzyka żółciowego polega na jego całkowitym usunięciu. Poza bardzo nielicznymi przypadkami, nie wykonuje się obecnie operacji usunięcia wyłącznie kamieni. Resekcje pęcherzyka wykonuje się albo metodą laparoskopową, albo poprzez otwarcie jamy brzusznej w tradycyjny sposób. Obecnie „złotym standardem” w operacji usunięcia pęcherzyka jest metoda laparoskopowa.

Operacje laparoskopowe, w tym operacje pęcherzyka żółciowego należą, do tzw. technik małoinwazyjnych. Operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Jamę brzuszną wypełnia się dwutlenkiem węgla przy pomocy nakłucia jamy brzusznej w okolicy pępka specjalną igłą do wytwarzania tzw. odmy brzusznej. Następnie przez małe nacięcia skóry (najczęściej cztery), do jamy brzusznej wprowadza się trokary, czyli rurkowate narzędzia, przez które do jamy brzusznej wprowadza się następnie kamerę wideo oraz długie narzędzia, przy pomocy których usuwamy pęcherzyk. Przez cały czas zabiegu w jamie brzusznej utrzymywane jest stałe ciśnienie CO² przy pomocy insuflatora.

W przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego operacja laparoskopowa jest metodą z wyboru. Zaletą operacji laparoskopowej jest lepszy efekt kosmetyczny (zamiast dużego cięcia operacyjnego kilka drobnych blizn), mniejsze dolegliwości bólowe po operacji, mniejsza liczba powikłań pooperacyjnych, w tym zakażeń ran operacyjnych oraz przepuklin pooperacyjnych w późniejszym okresie. Pacjent zdecydowanie szybciej wraca do aktywności fizycznej i zawodowej.

Rozwinięciem techniki laparoskopowej jest technika SILS polegająca na wykonaniu tej samej operacji, ale tylko z jednego cięcia w okolicy pępka. Operacja jest trudniejsza technicznie, dedykowana głównie młodym, szczupłym kobietom o krótkim wywiadzie chorobowym. Efekt kosmetyczny jest jednak bardzo dobry – pozostaje jedynie prawie niewidoczna pojedyncza blizna w pępku.

Nie, nie każdy. Uznaje się, że dobrze wyszkolony w technice laparoskopowej chirurg jest w stanie zoperować 80–85% wszystkich przypadków kamicy. Pozostałe 15–20% stanowią przypadki zaawansowanych powikłań choroby, takie jak: zapalenie pęcherzyka, ropniak, przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze, raki pęcherzyka.

Zdecydowaną większość operacji rozpoczynamy w technice laparoskopowej, ale podczas operacji chirurg może uznać, że ze względu na powikłania kamicym, jakie obserwuje podczas operacji, uniemożliwiające wykonanie zabiegu techniką małoinwazyjną, trzeba przerwać zabieg i kontynuować go, ale już po otwarciu jamy brzusznej w sposób tradycyjny. Taka zamiana techniki laparoskopowej na „otwartą” nazywamy konwersją. Konwersji dokonuje się w celu zapewnienia pełniejszego bezpieczeństwa dla operowanego pacjenta.

Praktycznie nie istnieją alternatywne sposoby leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego poza jego usunięciem. Leczenie farmakologiczne przy pomocy preparatów zawierających hydrofilne kwasy żółciowe (np. Ursofalk) jest długotrwałe (wielomiesięczne), drogie i zazwyczaj nieskuteczne. Posiada również wiele ograniczeń (kamień nie może być większy niż 15 mm i powinien być zbudowany wyłącznie z cholesterolu, co jest przypadkiem rzadkim). Ponadto trzeba pamiętać, że jeśli nawet leczenie farmakologiczne zakończy się kosztownym sukcesem (ok. 1% przypadków), to prawdopodobnie dojdzie w późniejszym okresie do nawrotu kamicy.

Próbowano również zastosować technikę znaną z urologii tzw. ESWL. Technika ta polega na kruszeniu kamieni wysokoenergetycznymi falami wytwarzanymi poza ciałem chorego. O ile technika ta sprawdziła się w urologii, służąc fragmentacji złogów w nerkach celem ich naturalnego wydalenia, o tyle w chirurgii dróg żółciowych jest w wielu krajach wręcz zakazana. Skutkiem działania ESWL na kamienie w pęcherzyku żółciowym dochodziło do fragmentacji złogów na mniejsze, które przechodziły następnie do dróg żółciowych stając się przyczyną żółtaczki mechanicznej i ostrego zapalenia trzustki. Obecnie należy więc uznać, że dla operacji usunięcia kamieni wraz z pęcherzykiem żółciowym nie ma alternatywy.

Tak, w większości przypadków (95%) raka pęcherzyka żółciowego stwierdzamy obecność kamieni w jego świetle, co świadczy o tym, że wieloletnie drażnienie mechaniczne śluzówki pęcherzyka przez kamienie żółciowe wpływa na przemianę nowotworową w ścianie pęcherzyka. Przypadki raka obserwuje się raczej po wielu latach objawowej kamicy. W innych, rzadkich przypadkach, raki powstają z polipów śluzówki pęcherzyka. Usunięcie w odpowiednim czasie pęcherzyka żółciowego jest więc faktycznie postępowaniem profilaktycznym wobec raka pęcherzyka. Nie należy zatem odwlekać latami decyzji o operacji tym bardziej, że rak pęcherzyka jest nowotworem bardzo złośliwym, a rokowanie w przypadku takiego rozpoznania jest bardzo poważne.