Najczęstsze pytania

Największą liczbę przepuklin obserwujemy w okolicy pachwinowej. W tym miejscu pojawiają się przepukliny pachwinowe i udowe. Inną stosunkowo częstą lokalizacją jest okolica pępka. W tym miejscu rozróżniamy przepukliny pępkowe lub okołopępkowe.

Należy jeszcze pamiętać, że przepukliny pojawiają się również w miejscach, gdzie przeprowadzano wcześniej operacje brzuszne. Uwypuklenie pojawia się wtedy w miejscu blizny skórnej. Taka przepuklina nazywana jest przepuklina pooperacyjną.

Inne przepukliny są zdecydowanie rzadsze. Przykładami są: przepuklina kresy białej, lędźwiowa, kroczowa, zasłonowa.

Przepuklina odprowadzalna to taka przepuklina, w której sam pacjent lub badający pacjenta lekarz może odprowadzić (wprowadzić) zawartość worka przepuklinowego do jamy brzusznej.

Przepuklina nieodprowadzalna to taki rodzaj przepukliny, w której chory lub lekarz nie mogą odprowadzić zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej. Taka sytuacja jest możliwa wtedy kiedy zawartość worka przepuklinowego jest nieproporcjonalnie duża w stosunku do wrót przepukliny. Przy dłuższym wywiadzie chorobowym zawartość worka (np. jelito) zrasta się z wewnętrzną powierzchnią worka przepuklinowego, dodatkowo utrudniając lub uniemożliwiając odprowadzenie przepukliny.

Przepuklina nieodprowadzalna nie jest jednak stanem zagrożenia życia, tak jak ma to miejsce w przypadku przepukliny uwięźniętej. Przepuklina nieodprowadzalna stanowi natomiast o dużym dyskomforcie dla pacjenta, który musi funkcjonować ze stałą deformacją w powłokach brzusznych, której nie można zlikwidować bez zabiegu operacyjnego.

Jest to możliwe w tych przypadkach, kiedy zawartość przepukliny, jakim może być jelito, ulega uciskowi przez brzegi otworu w powłokach brzusznych (wrota przepukliny). Przy dłużej trwającym ucisku, pasaż treści jelitowej w odcinku, który znalazł się w worku przepuklinowym, ulega przerwaniu, wywołując objawy niedrożności przewodu pokarmowego. Przy dłużej trwającym ucisku pojawia się upośledzenie ukrwienia jelita, co prowadzi do jego martwicy. Taka przepuklina stanowi bezpośredni zagrożenie życia dla pacjenta, jeśli nie będzie zoperowana w odpowiednim czasie.

Uwięźnięcie przepukliny przejawia się dość gwałtownymi objawami miejscowymi i ogólnymi. Objawy miejscowe to żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny; jeśli uwięźnięcie trwa długo, skóra może ulec zaczerwienieniu. Objawy ogólne to: objawy świadczące o niedrożności jelita, jak wymioty, silne bóle brzucha nachodząca falowo, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno.

Przepuklina brzuszna u dorosłych jest typową choroba chirurgiczną. Nie ma możliwości leczenia zachowawczego przepukliny. Nieoperowana przepuklina będzie się z czasem stopniowo powiększać, powodując coraz większy dyskomfort oraz grożąc powikłaniami dla pacjenta.

Przepuklina mosznowa to forma bardzo dużej przepukliny pachwinowej (dokładnie przepukliny pachwinowej skośnej). Operacja przepukliny mosznowej jest nieco trudniejsza i dłuższa niż przeciętna operacja przepukliny pachwinowej.

Przepuklinę mosznową można pomylić z guzem jądra albo z wodniakiem jądra. Przepukliny można pomylić także ze zmianami położonymi w skórze, tkance podskórnej lub w mięśniach stanowiących warstwę powłok brzusznych. Mogą to być: ropnie, guzki nowotworowe łagodne (np. tłuszczaki, włókniaki, nerwiaki) lub złośliwe (rzadko), w okolicy pachwinowej – żylak żyły odpiszczelowej.

W związku z tym rozpoznanie przepukliny powinien postawić chirurg, który powinien także ustalić wskazania do operacji oraz ich pilność.

Operacja polega na otwarciu kanału pachwinowego, w którym znajduje się przepuklina, wypreparowaniu worka przepuklinowego, odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej bez otwierania worka lub z jego resekcją. Następnym etapem jest tzw. plastyka kanału pachwinowego, która polega na wzmocnieniu ściany brzucha w tej okolicy. Obecnie obowiązuje zasada, że u osób dorosłych takiego wzmocnienia dokonuje się przy pomocy wszycia siatki do kanału pachwinowego.

Większość z obecnie używanych siatek w operacjach przepuklin pachwinowych stanowią siatki niewchłanialne, zbudowane z polipropylenu lub polietylenu. Siatki takie po wprowadzeniu do kanału pachwinowego ulegają w krótkim czasie pokryciu twardą tkanką włóknistą, która dodatkowo wzmacnia tę okolicę. Na rynku medycznym znajduje się szeroka gama różnych typów siatek o różnej grubości, gramaturze, giętkości i wyglądzie.

Są również siatki, które mocuje się bez użycia szwów. Siatki takie posiadają specjalna budowę – mają drobne haczyki, które zaczepiają się w sposób trwały w tkankach, do których przyłożona jest siatka.

Wybór siatki zależy od operatora oraz od możliwości, jakim dysponuje oddział, w którym jest przeprowadzana operacja.

Jest to możliwe. Odsetek nawrotów po operacji przepukliny pachwinowej nie powinien przekraczać 1-2%. Jest to olbrzymi postęp w stosunku do wcześniej operowanych przepuklin, w których siatek nie wszywano – kończyły się one nawrotami w ponad 10% przypadków, przy czym odsetek nawrotów u starszych pacjentów, powyżej 70-80 roku życia, mógł sięgać nawet 50%.

Laparoskopowa operacja przepukliny pachwinowej polega na:

• wprowadzeniu do jamy brzusznej laparoskopu oraz narzędzi laparoskopowych, podobnie jak ma to miejsce w operacji laparoskopowej pęcherzyka żółciowego,
• wypreparowaniu worka przepuklinowego od strony jamy brzusznej,
• a następnie wzmocnieniu ściany brzucha poprzez przymocowanie siatki w okolicy pachwinowej.

Operacja musi być wykonana w znieczuleniu ogólnym. Odsetek nawrotów po takiej operacji powinien być taki sam, jak po operacji tradycyjnej z użyciem siatek (1-2%).

Operacja jest przeciętnie dłuższa i trudniejsza, a zaopatrzenie powikłań śródoperacyjnych sprawia duże trudności. Wszystko to powoduje, że na świecie zdecydowanie więcej wykonuje się operacji tradycyjnych z implantacją siatek niż operacji laparoskopowych.

Uznanymi wskazaniami do operacji laparoskopowej są: nawrót przepukliny lub współistnienie przepukliny pachwinowej i udowej po tej samej stronie. Zaznaczyć jednak trzeba, że operacje z tych samych wskazań można wykonać techniką tradycyjną.

W zasadniczej swojej części operacje są do siebie podobne. Należy wypreparować worek przepuklinowy, otworzyć, zidentyfikować narządy, które w nim się znajdują, a następnie odprowadzić je do jamy brzusznej. Ubytki w powłokach (wrota przepukliny), w przypadku małych przepuklin, można zaopatrzyć poprzez proste zeszycie otworu (zbliżenie szwami granic otworu).

Jednak większość przepuklin pooperacyjnych ma zdecydowanie większe rozmiary. W takich przypadkach wzmacnia się zeszycie przy pomocy wprowadzenia do miejsca operacji siatek niewchłanialnych, które montuje się w różnych warstwach ściany brzucha.

Przepukliny olbrzymie, w których nie ma możliwości zbliżenia do siebie brzegu otworu stanowiącego wrota przepukliny, stanowią olbrzymi problem operacyjny i często wymagają wówczas wprowadzenia jako materiału uzupełniającego różnego rodzaju implantów (siatek lub implantów biologicznych) o dużej wytrzymałości. Muszą poza tym być zbudowane z takich materiałów, aby nie przyrastały do nich pętle jelitowe. Typowe siatki polipropylenowe lub polietylenowe nie nadają się do tych operacji.

Kilkakrotnie częściej na kamicę pęcherzyka żółciowego chorują kobiety niż mężczyźni. Częściej osoby z nadwagą lub otyłe, częściej po 40. roku życia, wśród kobiet zdecydowanie częściej wieloródki. Jednak kamica pęcherzyka może również pojawić się zarówno u nastolatków jak i bardzo wiekowych osób, osób szczupłych i kobiet, które do tej pory nie rodziły.

W objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego obserwujemy bóle brzucha, zwykle po spożyciu posiłku, najczęściej zlokalizowane pod prawym łukiem żebrowym, o różnym nasileniu. Bardzo silne bóle przybierają postać kolki wątrobowej, czyli intensywnego ściskającego bólu, któremu mogą towarzyszyć wymioty i pobudzenie ruchowe. Bóle mogą promieniować do pleców, zwłaszcza do prawej łopatki.

Jeśli dojdzie do dłuższego zalegania żółci w pęcherzyku, wynikającego z zablokowania jej odpływu przez kamienie, żółć ta może ulec zakażeniu. Zmiany te mogą przenieść się na ścianę pęcherzyka, dając objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W takich przypadkach objawy bólowe przypominają typowe objawy towarzyszące kolce, ale towarzyszy im wzrost temperatury do ok. 38 stopni C.

Jeśli żółć z pęcherzyka ulegnie masywnemu zakażeniu zamieniając się w ropę, mówimy o ropniaku pęcherzyka żółciowego. Obserwowany wzrost temperatury może sięgać wówczas nawet 40 stopni. Jeśli mniejsze kamienie żółciowe przedostaną się z pęcherzyka żółciowego do dróg żółciowych, mogą być przyczyną żółtaczki mechanicznej. Ponieważ kamienie te zazwyczaj utykają w miejscu ujścia przewodu żółciowego do dwunastnicy, mogą spowodować również zapalenie trzustki, ponieważ w 95% przewód trzustkowy ma wspólne ujście do dwunastnicy z przewodem żółciowym.

W innych przypadkach zalegający w pęcherzyku duży kamień może spowodować powstanie odleżyny w ścianie pęcherzyka i jego przedziurawienie, co z kolei może skutkować powstaniem ropnia okołopęcherzykowego lub żółciowym zapaleniem otrzewnej.

Jeśli w takich przypadkach do pęcherzyka w wyniku przewlekłego stanu zapalnego przyrośnie dwunastnica, kamień może przebić się do dwunastnicy. Przechodzi wówczas zazwyczaj przez całe jelito cienkie utykając ostatecznie w ujściu jelita cienkiego do grubego i wywołując objawy niedrożności przewodu pokarmowego.

Jak widać, jest wiele powodów, dla których należałoby uznać, że objawowa kamica pęcherzyka powinna być operowana.

Nie każda kamica pęcherzyka żółciowego daje objawy kliniczne. Całkiem duża część chorych nie skarży się na żadne dolegliwości bólowe. Mówimy wówczas o bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. W takiej bezobjawowej kamicy pęcherzyka, kamień lub kamienie swobodnie balotują (pływają) w żółci, nie stanowiąc przeszkody w opróżnianiu się pęcherzyka z żółci po spożyciu pokarmu.

Najprostszą, nie stanowiącą żadnego obciążenia dla chorego metodą diagnostyczną jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (usg).

Operacja pęcherzyka żółciowego polega na jego całkowitym usunięciu. Poza bardzo nielicznymi przypadkami, nie wykonuje się obecnie operacji usunięcia wyłącznie kamieni. Resekcje pęcherzyka wykonuje się albo metodą laparoskopową, albo poprzez otwarcie jamy brzusznej w tradycyjny sposób. Obecnie „złotym standardem” w operacji usunięcia pęcherzyka jest metoda laparoskopowa.

Operacje laparoskopowe, w tym operacje pęcherzyka żółciowego należą, do tzw. technik małoinwazyjnych. Operacje wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Jamę brzuszną wypełnia się dwutlenkiem węgla przy pomocy nakłucia jamy brzusznej w okolicy pępka specjalną igłą do wytwarzania tzw. odmy brzusznej. Następnie przez małe nacięcia skóry (najczęściej cztery), do jamy brzusznej wprowadza się trokary, czyli rurkowate narzędzia, przez które do jamy brzusznej wprowadza się następnie kamerę wideo oraz długie narzędzia, przy pomocy których usuwamy pęcherzyk. Przez cały czas zabiegu w jamie brzusznej utrzymywane jest stałe ciśnienie CO² przy pomocy insuflatora.

W przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego operacja laparoskopowa jest metodą z wyboru. Zaletą operacji laparoskopowej jest lepszy efekt kosmetyczny (zamiast dużego cięcia operacyjnego kilka drobnych blizn), mniejsze dolegliwości bólowe po operacji, mniejsza liczba powikłań pooperacyjnych, w tym zakażeń ran operacyjnych oraz przepuklin pooperacyjnych w późniejszym okresie. Pacjent zdecydowanie szybciej wraca do aktywności fizycznej i zawodowej.

Rozwinięciem techniki laparoskopowej jest technika SILS polegająca na wykonaniu tej samej operacji, ale tylko z jednego cięcia w okolicy pępka. Operacja jest trudniejsza technicznie, dedykowana głównie młodym, szczupłym kobietom o krótkim wywiadzie chorobowym. Efekt kosmetyczny jest jednak bardzo dobry – pozostaje jedynie prawie niewidoczna pojedyncza blizna w pępku.

Nie, nie każdy. Uznaje się, że dobrze wyszkolony w technice laparoskopowej chirurg jest w stanie zoperować 80–85% wszystkich przypadków kamicy. Pozostałe 15–20% stanowią przypadki zaawansowanych powikłań choroby, takie jak: zapalenie pęcherzyka, ropniak, przetoki pęcherzykowo-dwunastnicze, raki pęcherzyka.

Zdecydowaną większość operacji rozpoczynamy w technice laparoskopowej, ale podczas operacji chirurg może uznać, że ze względu na powikłania kamicym, jakie obserwuje podczas operacji, uniemożliwiające wykonanie zabiegu techniką małoinwazyjną, trzeba przerwać zabieg i kontynuować go, ale już po otwarciu jamy brzusznej w sposób tradycyjny. Taka zamiana techniki laparoskopowej na „otwartą” nazywamy konwersją. Konwersji dokonuje się w celu zapewnienia pełniejszego bezpieczeństwa dla operowanego pacjenta.

Praktycznie nie istnieją alternatywne sposoby leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego poza jego usunięciem. Leczenie farmakologiczne przy pomocy preparatów zawierających hydrofilne kwasy żółciowe (np. Ursofalk) jest długotrwałe (wielomiesięczne), drogie i zazwyczaj nieskuteczne. Posiada również wiele ograniczeń (kamień nie może być większy niż 15 mm i powinien być zbudowany wyłącznie z cholesterolu, co jest przypadkiem rzadkim). Ponadto trzeba pamiętać, że jeśli nawet leczenie farmakologiczne zakończy się kosztownym sukcesem (ok. 1% przypadków), to prawdopodobnie dojdzie w późniejszym okresie do nawrotu kamicy.

Próbowano również zastosować technikę znaną z urologii tzw. ESWL. Technika ta polega na kruszeniu kamieni wysokoenergetycznymi falami wytwarzanymi poza ciałem chorego. O ile technika ta sprawdziła się w urologii, służąc fragmentacji złogów w nerkach celem ich naturalnego wydalenia, o tyle w chirurgii dróg żółciowych jest w wielu krajach wręcz zakazana. Skutkiem działania ESWL na kamienie w pęcherzyku żółciowym dochodziło do fragmentacji złogów na mniejsze, które przechodziły następnie do dróg żółciowych stając się przyczyną żółtaczki mechanicznej i ostrego zapalenia trzustki. Obecnie należy więc uznać, że dla operacji usunięcia kamieni wraz z pęcherzykiem żółciowym nie ma alternatywy.

Tak, w większości przypadków (95%) raka pęcherzyka żółciowego stwierdzamy obecność kamieni w jego świetle, co świadczy o tym, że wieloletnie drażnienie mechaniczne śluzówki pęcherzyka przez kamienie żółciowe wpływa na przemianę nowotworową w ścianie pęcherzyka. Przypadki raka obserwuje się raczej po wielu latach objawowej kamicy. W innych, rzadkich przypadkach, raki powstają z polipów śluzówki pęcherzyka. Usunięcie w odpowiednim czasie pęcherzyka żółciowego jest więc faktycznie postępowaniem profilaktycznym wobec raka pęcherzyka. Nie należy zatem odwlekać latami decyzji o operacji tym bardziej, że rak pęcherzyka jest nowotworem bardzo złośliwym, a rokowanie w przypadku takiego rozpoznania jest bardzo poważne.